AKTA JUAL BELI / HIBAH WARIS No : ……………………………………………… Pada hari ini Rabu tanggal 24 (Dua Puluh Empat) bulan September tahun 2017 (Dua ribu tujuh belas) Hadir didepan aku : ________________________________________ Yang berdasarkan Surat Keputusan BADAN PERTAHANAN NASIONAL JAWA TIMUR tanggal ________ Nomor ______________________ diangkat/ditunjuk selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang berikutnya di sebut PPAT, yang dimaksud dalam pasal 7 Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997 tentang registrasi Tanah, dengan kawasan kerja Kecamatan Clurig dan berkantor di Desa Cluring Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bab akhir akta ini : ----------- RABON Banyuwangi, … ---------------------------------------------------------------------- Kewarga Negaraan : Indonesia / Jawa ----------------------------------------------------------- Pekerjaan : Tani ----------------------------------------------------------------------------------- Tempat Tinggal di Desa Tamanagung ------------------------------------------------------------ Kecamatan Cluring , ------------------------------------------------------------------------------ Kabupaten Banyuwangi, ------------------------------------------------------------------------- Selaku Penjual, untuk berikutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA FITRI YULIANI Banyuwangi, 20 Juli 1982 --------------------------------------------------- Kewarga Negaraan : Indonesia / Jawa ----------------------------------------------------------- Pekerjaan : Karyawan Swasta--------------------------------------------------------------------- Tempat Tinggal di Krajan Rt. 02 Rw . 05 Desa Tamanagung ------------------------------------ Kecamatan Cluring , ------------------------------------------------------------------------------ Kabupaten Banyuwangi, ------------------------------------------------------------------------- Selaku Pembeli, untuk berikutnya disebut selaku PIHAK KEDUA Para penghadap diketahui oleh saya/Penghadap FITRI YULIANI, Hibah Waris RABON, pedagang aku kenal dan lainnya dipernalkan olehnya terhadap aku/Para Penghadap diperkenalkan terhadap saya oleh saksi pengenal yang mau disebutkan pada kahir kata ini. ------------------------------------------------------------------- Pihak Pertama menandakan dengan ini memasarkan terhadap Pihak Kedua dan Pihak Kedua membuktikan dengan ini berbelanja dari Pihak Pertama : -------------------------------------------------------------------- · Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai : -------------------------- Nomor : - atas sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur / Gambar disutasi tanggal : Nomor Seluas M 2 ( Meter persegi ) dengan nomor kenali Bidang Tanah (NIB) · Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai : -------------------------- atas sebagian tanah Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai : --- Nomor : - dengan nomor identifikasi Bidang Tanah (NIB) Meter persegi ) dengan nomor identifikasi Bidang Tanah (NIB) yakni seluas kurang lebih M 2 ( Meter persegi ) dengan batas-batas : ----------------------- · Sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/Peta Tanggal : Nomor yang dilampirkan pada akta ini . ---------------------------- · Hak milik atas sebidang tanah : RABON Persil Nomor 57 Blok S.II Kohir Nomor 1978 seluas kurang lebih 880 m 2 (Delapan ratus delapan puluh meter persegi) dengan batas-batas - Sebelah Utara : Badan Jalan - Sebelah Timur : Bapak H. Syafuan - Sebelah Selatan : Sungai - Sebelah Barat : Ibu Ririn Sebagai diuraikan dalam peta tanggal Nomor yang dilampirkan pada sertifikat ini . ------------------------------------ Berdasarkan alat-alat bukti berupa : ------------------------------------------------------------- - Surat Pengantar - Kutipan Leter C - Photo Copy KTP · Hak Milik atas Rumah Susun :----------------------------------------------------------- Nomor : Terletak di Dusun Krajan - Propinsi : JAWA TIMUR - Kabupaten / Kota : BANYUWANGI - Kecamatan : CLURING - Desa/Kelurahan : TAMANAGUNG - Jalan : - Jual beli ini mencakup --- Kosong --- Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut sebagai obyek jual beli” ------ Pihak pertama dan pihak kedua membuktikan bahwa : ------------------------------------------ a. Jual beli dilaksanakan dengan harga : Rp. – b. Pihak pertama mengaku telah menerima sepenuhnya duit tersebut diatas dari Pihak Kedua dan untuk penerimaan uang tersebut sertifikat ini berlaku pula sebagai tanda penerimaan yang sah (Kwitansi) c. Jual beli dilaksanakan dengan syarat-syarat selaku berikut -------------------------------- ------------------------------------------ Pasal 1 ------------------------------------------------ Mulai hari ini obyek perdagangan yang diuraikan dalam akta ini sudah menjadi milik Pihak Kedua dan hasilnya segala keuntungan yang didapat dari dan segala kerugian/beban atas obyek jual beli tersebut diatas menjadi tanggung hak/beban Pihak Kedua. ------------------------------------------------------- ------------------------------------------ Pasal 2 ------------------------------------------------- Pihak Pertama menjamin, bahwa obyek perdagangan tersebut di atas tidak tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat selaku jaminan sesuatu yang tidka tercatat dalam akta, dan bebas dari beban-beban lainnya yang berbentukapapun. ------------------------------------------------------ ------------------------------------------ Pasal 3 ------------------------------------------------- Mengenai jual beli ini sudah memeroleh izin pemindahan hak dari : Tanggal Nomor ------------------------------------------ Pasal 4 ------------------------------------------------- Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan perdagangan ini kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-permintaan yang berlaku selaku mana tercantum dalam pernyataan tanggal 06 Agustus 2002 . ------------------------------------------ Pasal 5 ------------------------------------------------- Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek perdagangan dalam sertifikat ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertahanan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil Pengukuran Instansi Badan Pertahanan Nasional tersebut dengan tidak memperhitungkan kembali harga jual beli dan tidak akan saling mengadakan gugatan. ------------------------------------------ Pasal 6 ------------------------------------------------- Kedua belah pihak telah menunjukan dan mengetahui dengan terang tentang batas-batas tanah yang diperjual belikan. Sehingga dengan ini pihak satunya membebaskan pihak lainnya dari segala permintaan mengenai selisih ukuran tanah bila ternyata terdapat dikemudian hari. ------------------------------------------ Pasal 7 ------------------------------------------------- Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala karenanya memilih kediaman hukum yang biasa dan tidak berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banyuwangi. ------------------------------------------ Pasal 8 ------------------------------------------------- Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala ongkos peralihan hak ini dibayar oleh Pembeli. Akhirnya hadir juga dihadapan aku, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang serupa dan akan disebutkan pada simpulan sertifikat ini. ----------------------------------------------------------------------------- Yang mengambarkan sudah mengenali apa yang diuraikan di atas dan menyepakati jual beli dalam sertifikat ini. Demikian akta ini dibentuk dihadapan para pihak dan Saksi-Saksi 1. KHAIRUL ANAM, Kepala Desa Tamanagung 2. IMAM MUSLIKHIN, Sekretaris Desa Tamanagung Sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta diterangkan, maka selaku bukti kebenaran pernyataan yang dikemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak asli yaitu 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan dikantor saya, dan 1 (satu) rankap lembar kedua disampaikan terhadap Kepala Kantor Pertahanan Kabupaten/Kota Banyuwangi Untuk keperluan registrasi peralihan hak akibat perdagangan dalam sertifikat ini. --------------------- Pihak Pertama Pihak Kedua RABON FITRI YULIANI Persetujuan KAKAK WAWANG SETYO BUDI ENDI SISWOYO Saksi Saksi ETYO BUDI SISWOYO Pejabat Pembuat Akta Tanah _________________________ PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT) SEMENTARA KECAMATAN CLURING Cluring , Tgl, __ Kepada Yth. Sdr . Bupati Kepala Daerah Kabupaten banyuwangi Cq . Kepala Kantor Pertahanan Kabupaten Banyuwangi Di - BANYUWANGI SURAT PENGANTAR Nomor : ……………………………………… NO MACAM SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN 1. Akta Jual Beli dan Konversi 1 (satu) berkas Dikirim dengan hormat untuk menjadi periksa dan solusi sebagaimana mestinya. Setelah diteliti atas kebenarannya mengharap surat pengantar lembar 1,2,3 dan 4 dapatnya dikirim kembali untuk disampaikan terhadap : a. Kepala Desa b. Pemohon c. Arsip Lembar ke 2 & 3 Nomor Tanggal D. I 305 Tanggal Atas Nama FITRI YULIANI Alamat - Dusun Krajan - Desa Tamanagung - Kecamatan Terlampir 1. Surat Keterangan Kepala Desa 2. Surat Pernyataan Tanah Milik Pemohon 3. Surat Permohonan Pemindahan Hak PPAT SEMENTARA KECAMATAN CLURING ____________________________ Tindasan : Yth 1. Sdr . Kepala Desa tanpa lampiran 2. Sdr . Pemohon dengan lampiran 3. Arsip . TANDA TANGAN KEPALA KANTOR PERTAHANAN KABUPATEN BANYUWANGI ________________________________ FORM.1 Kepada Sdr . Kepala Kantor Pertahanan Kabupaten Banyuwangi di BANYUWANGI Yang bertanda tangan dibawah ini, aku Nama : FITRI YULIANI Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20 Juli 1982 Pekerjaan : Karyawan Swasta Nomor KTP : 3510066007820003 Alamat : Dusun Krajan Rt. 02 Rw . 05 Desa Tamanagung Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi Dalam hal ini berindak untuk dan atas nama diri sendiri / sebagaikuasa dari : Nama : ………………………………………………………………………………………….. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….. Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………………………….. Berdasarkan surat kuasa Nomor : ……………………………………….. Tanggal ……………………………... Dengan ini mengajukan permintaan : 1. PENEGASAN KONVERSI 2. PENGAKUAN HAK Atas bidang tanah hak / tanah Negara terletak di : Desa / Kelurahan : Tamanagung Kecamatan : Cluring Kabupaten : Banyuwangi Bukti Hak : Untuk melengkapi permohonan dimaksud bareng ini kami lampirkan : 1. Akta ………………………………. Tanggal ………………………….. Nomo : ……………………………. PPAT ……………………………. 2. Riwayat Tanah Form. 2 3. Asli Petok C atau 4. Kutipan Buku C (Form.3) 5. Surat Pernyataan Waris (Form.4) 6. Surat Kuasa Ahli Waris 7. Segel Jual Beli atau 8. Kwitansi Jual Beli atau 9. Surat Pernyataan Hibah/Waris/Jual Beli (Form.5) 10. Surat Penguasaan Fisik Bidang tanah (SPORADIK (Form.6) 11. Berita Acara Kesaksian (Form.7) 12. Surat Pernyataan Nama (Form. 8) 13. Surat Pernyataan Tidak terkena UU 56 Prp. Tahun 1960 (Form.9) 14. Ijin Lokasi / Klarifikasi / IPPT / Aspek P2T*) 15. Surat Kuasa Pengurusan (Form.10) 16. Foto Copy KTP Terbaru 17. Foto Copy KSK 18. Foto Copy Surat Nikah 19. Foto Copy Kewarganegaraan 20. Foto Copy Ganti Nama 21. Foto Copy SPPT Terbaru 22. SBB / SPP 23. ………………………………………………………………………………. 24. ………………………………………………………………………………. 25. ………………………………………………………………………………. 26. ………………………………………………………………………………. Paraf 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 5. ……… 6. ……… 7. ……… 8. ……… 9. ……… 10. ……… 11. ……… 12. ……… 13. ……… 14. ……… 15. ……… 16. ……… 17. ……… 18. ……… 19. ……… 20. ……… 21. ……… 22. ……… 23. ……… 24. ……… 25. ……… 26. ……… Banyuwangi, ___________________ Pemohon Kuasa FITRI YULIANI D.I 301 : D.I 305 : D.I 302 : FORM.2 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN CLURING DESA / KELUARAHAN TAMANAGUNG KETERANGAN RIWAYAT TANAH NOMOR : ………………………………………. Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa / Lurah *) Tamanagung Kecamatan Cluring Kabuapaten Banyuwangi, pertanda bahwa tanah yang menjadi obyek Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tercatat dalam buku C Desa / Kelurahan *) Nama : RABON Nomor Petok : 1978 Kelas : S.II Persil : 57 Luas : 1445 m 2 Berdasarkan catatan desa / kelurahan *) tanah tersebut diatas, riwayat perubahannya / peralihan haknya seara berturut turut dapat kami uraikan sebagai berukut : 1. Pada tahun 1959 tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / semuanya*) terhadap seorang bernama UMI DATUN dengan cara perdagangan / Hibah / Waris / Pembagian Harta Bersama / Wakaf / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA) *) seluas 1445 m 2 dan tercatat dalam buku c gres nomor 1955 **) 2. Pada tahun 1959 tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) terhadap seorang bernama SUWARNO dengan cara perdagangan / Hibah / Waris / Pembagian Harta Bersama / Wakaf / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA) *) seluas 1445 m 2 dan tercatat dalam buku c gres nomor 1955 **) 3. Pada tahun 2002 tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) terhadap seorang bernama UMI SUPARDI dengan cara perdagangan / Hibah / Waris / Pembagian Harta Bersama / Wakaf / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA) *) seluas 1445 m 2 dan tercatat dalam buku c gres nomor 1955 **) 4. Pada tahun ……. tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / semuanya*) kepada seorang bernama ……………………………… dengan cara perdagangan / Hibah / Waris / Pembagian Harta Bersama / Wakaf / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA) *) seluas ….. dan tercatat dalam buku c gres nomor ………………………. **) Demikian Keterangan Riwayat Tanah ini kami buat dengan bantu-membantu untuk dipergunakan sebagai kelengkapan permintaan sertifikat hak atas tanah Banyuwangi, Kepala Desa / Lurah Tamanagung KHAIRUL ANAM Keterangan : 1. Diisi secara urut untuk perubahannya 2. *) Coret tidak perlu 3. **) diisi jikalau ada perubahan nomor C FORM.3 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN CLURING DESA / KELUARAHAN TAMANAGUNG KUTIPAN DARI BUKU C DESA / KELURAHAN Tercatat pertama kali dan atau seblum tanggal 24-09-1960, atas nama Nama : RABON Nomor Petok C : 1978 Desa : Tamanagung Persil : 57 Kecamatan : Cluring Kelas : S.II Kabupaten : Banyuwangi Luas : 1445 m 2 Propinsi : Jawa Timur KUTIPAN GAMBAR KRAWANGAN DESA Regester No. : Banyuwangi, Kepala Desa / Lurah Tamanagung KHAIRUL ANAM FORM.5 SURAT PERNYATAAN HIBAH / WARIS / JUAL BELI *) (Diisi jikalau ada buktinya tidak ada / kwitansi dan terjadi sebelum tanggal 08 Oktober 1997) Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : RABON Tanggal Lahir : Banyuwangi, Pekerjaan : Nomor KTP : Alamat : Dusun Krajan Rt. 02 Rw . 05 Desa Tamanagung Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi Denganini menandakan bahu-membahu : 1. Bahwa saya sudah mendapatkan Hibah / Waris / Mebeli *) sebidang tanah yang terletak di : Jalan / Bloc : Dusun Krajan RT/RW : Desa / Kelurahan : Tamanagung Kecamatan : Cluring Petok C No : 1978 Persil : 64 Kelas : S.II Luas : 1445 m 2 Tertulis Nama : RABON Dengan batas-batas Utara : Badan Jalan Timur : Bapak H. Syafuan Selatan : Sungai Barat : Ibu Ririn 2. Bahwa Hibah / Waris / Jual beli *) tersebut dari : UMI DATUN 3. Bahwa Hibah / Waris / Jual beli *) tersebut dilaksanakan pada tahun 1959 4. Bahwa Hibah / Waris / Jual beli *) tersebut hanya pernyataan verbal / berbentukkwitansi jualbeli *) 5. Bahwa perdagangan tersebut seharga Rp. 8.000.000 6. Bahwa sejak menerima hibah / waris / membeli *) sebagaimana angka 2 dan 3, segala hak dan kwajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kwajiban saya sebagaiPenerima Hibah / Waris / Pembeli *). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan bekerjsama untuk mampu dipergunakan sebagai kelengkapan Permohonan Sertifikat, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka aku bersedia dituntut dimuka Pengadilan menurut hukum yang berlaku. Banyuwangi, Yang membuat Pernyataan Saksi-saksi 1. Nama : WAWANG SETYO BUDI Umur : 43 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Krajan, Tamanagung RABON Cluring Tanda Tangan : …………………… 2. Nama : ENDI SISWOYO Mengetahui, Umur : 42 Kepala Desa / Lurah Pekerjaan : TNI Tamanagung Alamat : Krajan, Tamanagung Cluring Tanda Tangan : …………………… Keterangan KHAIRUL ANAM *) Coret yang tidak perlu FORM.6 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : FITRI YULIANI Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20/07/1982 Pekerjaan : Karyawan Swasta Nomor KTP : 3510066007820003 Alamat : Dusun Krajan Rt. 02 Rw . 05 Desa Tamanagung Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah terletak di Jalan / Gang : Dusun Krajan Desa / Kelurahan : Tamanagung Kecamatan : Cluring Kabupaten : Banyuwangi NIB : 12.37 Status Petok : 1978 Persil 57 Kelas S.II Luas 1445 m 2 Dipergunakan utnuk : Perumanan / Pertanian Batas-batas tanah Utara : Badan Jalan Timur : Bapak H. Syafuan Selatan : Sungai Barat : Ibu Ririn Bidang tanah tersebut saya peroleh dari RABON semenjak tahun 1978 yang hingga dikala ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan / menjadi jaminan sebuah hutang dan tidak dalam sengketa serta bersertifikat / belum pernah didaftarkan pada Kantor Pertahanan Kabupaten Banyuwangi. Surat Pernyataan ini aku buat dengan bahu-membahu dengan sarat tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah jika dibutuhkan, jika pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Banyuwangi, Yang menciptakan Pernyataan Saksi-saksi 1. Nama : WAWANG SETYO BUDI Umur : 43 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Krajan, Tamanagung FITRI YULIANI Cluring Tanda Tangan : …………………… 2. Nama : ENDI SISWOYO Mengetahui, Umur : 42 Kepala Desa / Lurah Pekerjaan : TNI Tamanagung Alamat : Krajan, Tamanagung Cluring Tanda Tangan : …………………… KHAIRUL ANAM Keterangan *) Coret yang tidak perlu FORM.7 BERITA ACARA KESAKSIAN Pada hari ini, .... tanggal … Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : WAWANG SETYO BUDI Umur : 43 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Dusun Krajan Rt. 02 Rw . 05 Desa Tamanagung Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi 2. Nama : ENDI SISWOYO Umur : 42 Pekerjaan : TNI Alamat : Dusun Krajan Rt. 02 Rw . 05 Desa Tamanagung Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi Dengan ini menunjukkan kesaksian atas pemilikan / penguasaan sebidang tangah yang terletak di : Jalan / Gang : Dusun Krajan Desa / Kelurahan : Tamanagung Kecamatan : Cluring Kabupaten : Banyuwangi NIB : 12.37 Status Petok : 1978 Persil 57 Kelas S.II Luas 1445 m 2 Dipergunakan utnuk : Perumanan / Pertanian Batas-batas tanah Utara : Badan Jalan Timur : Bapak H. Syafuan Selatan : Sungai Barat : Ibu Ririn Bahwa tanah tersebut sejak tahun 1960 dikuasai oleh UMI DATUN - Nama : Suwarno Pada tahun 1960 dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas 1445 m 2 - Nama : Imam Supardi Pada tahun 2002 dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas 1445 m 2 - Nama : ……………… Pada tahun …… dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas ………. m 2 - Nama : ……………… Pada tahun …… dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas ………. m 2 Sampai ketika ini dikuasai oleh IMAM SUPARDI Adalah orang yang sesungguhnya berhak atas tanah dimaksud. Banyuwangi, _____________ Yang menawarkan Kesaksian Mengetahui, Kepala Desa / Lurah Tamanagung WAWANG SETYO BUDI KHAIRUL ANAM ENDI SISWOYO FORM.8 SURAT PERNYATAAN (Tentang Nama Pemohon) Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : FITRI YULIANI Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20/07/1982 Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Dusun Krajan Rt. 02 Rw . 05 Desa Tamanagung Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi Dengan ini menyatakan bahwa penulisan nama pada surat / dokumen tersebut dibawah ini adalah nama 1 (satu) orang yang sama, adalah kami sendiri dan nama kami tertulis di : 1. KTP No. : 3510066007820003 2. KSK : ……………………………………………. 3. Surat Nikah : ……………………………………………. 4. Kewarganegaraaan : ……………………………………………. 5. Ganti Nama : ……………………………………………. 6. Petok C No. …….. : ……………………………………………. 7. Sertifikat ……….. : ……………………………………………. 8. Bukti perolehan Hak : ……………………………………………. 9. Permohonan Hak : ……………………………………………. 10. …………………… : ……………………………………………. Sedangkan penulsan nama yang benar dan alasannya adalah itu yang digunakan ialah FITRI YULIANI Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebetulnya untuk dipergunakan sebagaimana kelengkapan permintaan akta dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku. Banyuwangi, _______________ Mengetahui Kepala Desa / Lurah yang menciptakan pernyataan Tamanagung KHAIRUL ANAM FITRI YULIANI FORM.9 SURAT PERNYATAAN (Tentang Nama Pemohon) Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : FITRI YULIANI Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20/07/1982 Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Dusun Krajan Rt. 02 Rw . 05 Desa Tamanagung Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi Dengan ini menyatakan dengan bekerjsama bahwa sebidang tanah perumahan / pertanian tersebut dalam : Tanah Yasan / Hak Milip Adat Petok C Nomor : 1978 Persil : 57 Kelas S. II Luas : 1445 m 2 terletak di : Jalan / Gang : Dusun Krajan Desa / Kelurahan : Tamanagung Kecamatan : Cluring Kabupaten : Banyuwangi 1. Bahwa dengan adanya pemindahan / perolehan hak tersebut tidak menjadikan saya a. Menjadi pemegang hak atas tanah yang melanggar ketentuan perundang-permintaan yang berlaku (UU 56 / Prp. Tahun 1960 jo PP 224 Tahun1961 jo PMNA / Ka BNP 6 Tahun 1998) sebagai berikut : a.1. Tidak melampaui ketentuan maksimum penguasaan tanah - Perumahan 5 (lima) bidang dan atau luas 5.000 m 2 - Pertanian kering / darat 9 (Sembilan) Ha. Dan atau - Pertanian sawah 7,5 (tujuh koma lima) Ha, untuk 1 (satu) keluarga yang anggotanya kurang dari 7 (tujuh) orang. a.2. Tidak menjadi pemegang hak atas tanah Absentee (guntai) b. Melanggar instruksi Bupati Tangal 08 Juni 1994 Nomor 04 wacana tanah pertanian sawah. 2. Bahwa bilamana pernyataan sebagaimana tersebut dalam butir no. 1 (satu) diatas tidak benar maka aku menyadari dan bersedia menanggung akhir hukumnya, dan tanah tersebut dijadikan objek landreform. 3. Bahwa terhadap tanah kelebihan / absentee dimaksud yang dijadikan obyek Landreform kami tidak memindahkan terhadap pihak lain yang profesinya bukan petani. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan aturan yang berlaku. Banyuwangi, _______________ Mengetahui Kepala Desa / Lurah yang membuat pernyataan Tamanagung KHAIRUL ANAM FITRI YULIANI FORM.10 SURAT KUASA Pengurusan Yang bertanda tangah dibawah ini : 1. Nama : …………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………… Selanjutnya disebut selaku Pihak I (Pertama) sebagai Pemberi Kuasa 2. Nama : …………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua) sebagai Penerima Kuasa Dengan ini Pihak I (Pertama) selaku pemilik tanah yang terletak di : Desa atau / Kelurahan *) : …………………………………………………………… Keamatan : …………………………………………………………… Kabupaten : Banyuwangi Bukti Hak : …………………………………………………………… Memberikan kuasa terhadap Pihak II (Kedua) : ------------------------------------------------- KHUSUS -------------------------------------------------- Untuk atas nama pemberi kuasa : 1. Mendaftarkan permohonan Sertifikat Hak Atas Tanah / Roya / Surat Ukur / SKTP *) 2. Membayar biaya-ongkos dan menerima kwitansi registrasi. 3. Menunjukkan batasan pengukuran dan menanda tangani hasil pengukuran. 4. Memberikan keterangan-keterangan lain yang dibutuhkan. 5. Mengambil dan menerima serta menanda tangani pernimaan akta / Surat Ukur / SKTP *) berikutnya menerahkan terhadap pihak I (Pertama) Demikian Surat Kuasa ini dibentuk untuk diepergunakan sebagaimana mestinya. Banyuwangi, _______________ Pihak II Pihak I ______________________ ______________________ Mengetahui, ……………………………………….. ______________________________________ BADAN PERTAHANAN NASIONAL KANTOR PERTAHANAN KABUPATEN BANYUWANGI DI 201 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS DAN PENETAPAN BATAS DESA / KELURAHAN : TAMANAGUNG NIB : I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN 1. BIDANG TANAH LETAK TANAH Jalan / Blok : Dusun Krajan RT/RW : 2. YANG BERKEPENTINGAN Nama : Perorangan / Badan Hukum *) KTP/NOPEN (Perorangan) : Tanggal Lahir : Pekerjaan : Wiraswasta Tempat Tinggal : Desa Tamanagung Kecamatan Clruing Badan Hukum : Badan Hukum PEM PROP / PEMKAB / PEMKOT / Desa / Kelurahan / / BUMN *) Akata Pendirian : No Tanggal : Didaftar di Pengadilan Negeri Tanggal : No. Perhatian : Bila yang berkepentingan lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang tidak muat, mampu dibarengi lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *) 3. SKETSA BIDANG TANAH 4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH Nama Tetangga yang berkepentingan Tanda tangan kesepakatan Tetangga 1 2 3 4 *) Coret yang tidak perlu Halaman 1 dari 6 Halaman Pertama diisi oleh Petugas Ukur -2- II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAAN HAK ATAS TANAH A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH : 1. BukTI-Bukti Pemilikan / Penguasaan a. Sertifikat : Atas Nama : No. Tanggal. Sertifikat : b. Warisan : Nama Pewaris : Meninggal tahun : Surat Wasiat : Ada * [ ] Tidak ada ** [ ] Keterangan Waris *** [ ] buatkan bila tidak ada c. Hibah / Pemberian : Nama Pemberi Hibah : Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / Akta PPAT / Lisan *) *) *) Tanggal : No. Akta PPAT : Bila dilaksanakan secara lisan buatkan surat pernyataan ) ***) d. Pembelian : Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / Akta PPAT / Lisan *) *) *) Tanggal : No. Akta PPAT : Nama PPAT e. Pelelangan : Risalah Lelang **[ ] Tahun Tgl : Tempat dan nama kantor lelang f. Putusan Pemberian Hak : Jabatan Pejabat yang memutuskan : Surat Keputusan ** No. : Tgl: Persyaratan : Telah Dipenuhi [ ] Belum dipenuhi [ ] g. Perawakafan Akte (Pengganti) Ikrar Wakaf ** : [ ] No Tanggal : Nadzir : h. Lain-lain, sebutkan : 2. Bukti Perpajakan Uraian a. Petok D / Letter C, Girik, Kikitir [ ] Pajak Hasil Bumi ** b. Verponding / Verponding Indonesia [ ] c. IPEDA / PBB / SPPT [ ] d. Lain-lain, sebutkan, Bukti [ ] e. Dilampirkan [ ] Kantor Yang Menerbitkan : Tahun / Tanggal : Kantor Yang Menerbitkan : Tahun / Tanggal : Kantor Yang Menerbitkan : Tahun / Tanggal : ** ) : Bukti Terlampir ***) Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir Halaman 2 dari 6 -3- 3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah : a. Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh b. Berikutnya pada tahun : oleh Diperoleh dengan cara : c. Penggunaan tanah : Sawah : [ ] Ladang : [ ] Kebun :[ ] Kolam Ikan :[ ] Perumahan :[ ] Indrustri :[ ] Perkebunan :[ ] Dikelola P engembang :[ ] Lapangan Umum :[ ] Pengembalaan Tenrak :[ ] Dibiarkan :[ ] 4. Bangunan diatas Tanah a. Jenisnya Rumah Hunian :[ ] Gudang :[ ] Kantor :[ ] Bengkel :[ ] Toko :[ ] Pakar :[ ] Rumah Ibadah :[ ] b. Tidak ada Bangunan :[ ] 5. Status Tanahnya a. Tanah dengan hak adab Perorangan Hak Milik Adat :[ ] Hak Gogol :[ ] Hak Sanggan :[ ] Hak Milik Yayasan :[ ] Hak Anggaduh :[ ] Hak Pekulon :[ ] b. Tanah Negara HPL : Pem Propinsi / Kabupaten / Kota : Dikuasai Departemen : Dikuasai Secara Perorangan : Lain-lain Sebutkan : c. Tanah bagi kepentungan biasa d. Lain-lain, sebutkan : 6. Beban-beban atas tanah 7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan 8. Sengketa atas tanah : a. Sedang dalam sengketa ( bila ada uraikan) b. Tidak dalam sengketa :[ ] *) Coret yang tidak perlu Halaman 3 dari 6 -4- B YANG MENGUMPULKAN DATA Mengetahui, Yang Berkepentingan / Perwakilannya FITRI YULIANI III. KESIMPULAN KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH / PANITIA “A” Berdasarkan pada evaluasi atas fakta dan data yang sudah dikumpulkan, maka dengan ini ditarik kesimpulan bahwa 1. Pemilik yang menguasai tanah ialah : 2. Status Pemilik tanah : a. Tanah Hak : Milik :[ ] HGB :[ ] Hak Pakai :[ ] b. Bekas Tanah etika Perorangan : HMA :[ ] Gogol Tetap :[ ] Pekulen :[ ] Andarbeni :[ ] c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara:[ ] BUMN :[ ] Instansi Pemerintah :[ ] PEM PROV / PEMKAB / PEMKOT:[ ] Badan Otorita :[ ] Desa atau kelurahan :[ ] d. Lain-laint sebutkan Kepada yang menempati, yiatu : mampu / tidak dapat *) Diusulkan untuk diberikan Hak Milik / HGB / HP 3. Pembebasan atas tanah : Sedang diagunkan :[ ] Tidak dagunkan :[ ] 4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap :[ ] Tidak lengkap :[ ] tidak ada :[ ] Demikian kesimpulan risalah observasi data yuridis dan penetapan batas atas tanah dengan NIB Dubuat di Tanggal Oleh KETUA MERANGKAP ANGGOTA WAKIL KETUA MERANGKAP ANGGOTA : 1 ( ) ANGGOTA : 2 ( ) ANGGOTA : 3 ( ) ANGGOTA : 4 ( ) SEKRETARIS MERANGKAP ANGGOTA 5 ( ) Halaman 4 dari 6 **) Coret yang tidak perlu **) untuk sistematik oleh Satgas Yuridis Untuk sporadic oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah / Panitia “A” -5- IV. SANGGAHAN / KEBERATAN 1. Uraian singkat sengketa / sanggahan a. Tedapat sengketa / sanggahan * Mengenai pemilik batas/pemilik * tanah antara Berkepentingan dengan (nama ) Gugatan Kepengadilan telah diajukan /t idak diajukan b. Selama pengumuman ada / tidak ada *) yang menyanggah. c. Nama penyanggah : Alamat : d. Alasan penyanggah : 2. Penyelesaian sengketa / sanggahan V. KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR PERTAHANAN 1. Nama pemilik / yang berkepentingan 2. Status tanah 3. Pertimbangan dalam hal status : : Tanah Milik / Tanah Negara a. Berdasrakan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan isu acara legalisasi data fisik dan data yuridis tanggal … Hak atas tanah ini di tegaskan / diakui konversinya menjadi Hak milik dengan pemegang Haknya … Tanpa catatan / dengan catatan ada keberatan b. Diproses melalui pengesahan / bantuan hak. Banyuwangi, Tgl. Kepala Kantor Pertahanan Kabupaten Banyuwangi Catatan : Coret seluruh kata no. 3 bila tidak dibutuhkan *) Coret yang tidak sesuai Halaman 5 dari 6 -6- IV KEPUTUSAN KANTOR KEPALA PERTAHANAN 1 2 3 Mengingat peraturan Mentri Negara Agratia / Kepala Badan Pertahanan Nasional Nomor : 3 tahun 1997 tanggal 1 – 10 – 1997 wacana Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997 serta mengamati kesimpulan Kpeala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah / Panitia “A” yang terncantum dalam daftar isian 201, maka Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dari data yuridis tanggal …………………… hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi hak milik / diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak …………………………………………………………. Tanpa/dengan catatan dan keberatan. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal ……………………….. bidang tanah di statusnya ialah TANAH NEGARA. Kepada yang menempati / menguasai nama ……………………………………. Dapat/tidak mampu diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna Bangunan / Hak Pakai. Berdasarkan Risalah Penelitian Data Yuridis dan Penetapan Batas Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah / Panitia “A” jo Pasal 87 … Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertahanan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal 1-10-1997 bidang tanah yang diuraikan pada daftar isian 201 ini ada dalam SENKETA, sehubungan dengan itu proses penserfipikatannya ditangguhkan sampai diterbitkan keputusan Lembaga Peradilan yang sudah memiliki kekuatan tetap. Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih dan syah, sehingga isi Keputusan ini mesti diubah dan diubahsuaikan dengna bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dijalankan sesuai dengan peraturan perundang-seruan yang berlaku. Ditetapkan di Banyuwangi, pada tanggal …………………………. KEPALA KANTOR PERTAHANAN KABUPATEN BANYUWANGI Catatan : - Beri tanda bundar untuk nomor yang diseleksi - Coret semua kata-kata nomor yang tidak diseleksi *) Coret yang tidak cocok Halaman 6 dari 6 D.I 202 BADAN PERTAHANAN NASIONAL KANTOR PERTAHANAN KABUPATEN BANYWUANGI Jln. Dr. Soetomo No. 74 Telp (0333) 427660 BANYUWANGI BERITA ACARA Pengesahan Pengumuman Data Fisik dan Data Yuridis Nomor : ……………………………… Memenuhi ketentuan Pasa 26 (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997, wacana Pendaftaran Tanah, sehabis diumumkan selama 30 (tiga puluh) / 60 (enam puluh) hari, dengan ini Kantor Pertahanan Kabupaten Banyuwangi di : Desa / Kelurahan …………………………………………………………………………….. Kecamatan …………………………………………………………………………………… Hasil Penelitian Data Fisik dan Yuridis yang sudah diumumkan di Banyuwangi dengan nomor : ………………. ……………………………….. Tanggal : ………………………………………………………………………… Dengan penjelasan selaku berikut : - Tidak ada keberatan ……………………………………………………………………. Bidang - Ada keberatan dan sudah dapat teratasi lewat ……………………………………………….. - Ada keberatan yang belum ada penyelesaiannya ………………………………………. Bidang Banyuwangi, …………………………….. Kepala Kantor Pertahanan Kabupaten Banyuwangi, _____________________________ SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN *) WARIS Yang bertanda tangan dibawah ini kami hebat waris almarhum / almarhumah *) ………………………………… menyatakan dengan bahwasanya bahwa almarhum / almarhummah *) …………………………………………... Tempat tinggal terkahir di Desa / Kelurahan *) ....................................................................................................... Kabupaten Banyuwangi, telah meninggal dunia di Desa / Kelurahan *) ................................................................. Kecamatan …………………………. Kabupaten Banyuwangi pada tanggal / tahun ........................................... 1. Bahwa semasa hidupnya almarhum / almarhummah *) telah menikah dengan ............................................ a. Suami / istri satu-satunya / pertama berjulukan ........................................................................................ Yang sekarang masih hidup / meninggal dunia *) pada tanggal / tahun ................................................ Di Desa / Kelurahan *) ………………………….. Kecamatan ............................................................. Kabupaten Banyuwangi. b. Suami / istri kedua bernama ................................................................................................................... Yang kini masih hidup / meninggal dunia *) pada tanggal / tahun ................................................ Di Desa / Kelurahan *) ………………………….. Kecamatan ............................................................. Kabupaten Banyuwangi, memiliki keturunan / mahir waris bernama Norut Nama Umur Alamat 2. Bahwa diluar nama-nama diatas tidak ada lagi mahir waris lainnya. 3. Bahwa pada saat pernyataan ini dibentuk, nama-nama sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu) masih hidup. 4. Bahwa almarhum/almarhummah*) semasa hidupnya mempunyai harta peninggalan berupa sebidang tanah gono-gini / gawan *) terletak di Desa / Kelurahan *) ................................................................................... Kecamatan : ……………………………………………. Kabupaten Banyuwangi, tersebut dalam sertifikat ………………………. / Petok C*) Nomor ……… Persil ……… Kelas .................................................. Luas : ………………………………………… Dengan Batas-Batas : Utara : ………………….. Timur : ...................................................... Selatan : …………………… Barat : ...................................................... 5. Bahwa menurut musyawarah seluruh jago waris, sebidang tnah sebagaimana tersebut pada angka 4 (empat) setuju dimiliki bersama / diberikan / dijual *) kepada Nama : ........................................................................................................................................... Tanggal Lahir : ........................................................................................................................................... Alamat : ........................................................................................................................................... Seluas : ........................................................................................................................................... 6. Bahwa seluruh andal waris sepakat dan menjamin tidak akan mengganggu gugat dalam bentuk apapun atas kepemilikan tanah sebagaimana tersebut pada angka 5 (lima) dan sejak hari ini segala keuntungan serta kerugian yang muncul menjadi hak dan tanggung jawab penerima hak. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan bergotong-royong dalam keadaan sehat wal afiat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku, dan semoga dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. Banyuwangi, Yang menciptakan Pernyataan / ahli waris 1. …………………………. ………………….. 2. …………………………. ………………….. 3. …………………………. ………………….. 4. …………………………. ………………….. SAKSI –SAKSI 1. ( ………………………………..) Nama Terang 2. ( ………………………………..) Nama Terang Register No. ………………………………… Register No. ………………………………… Dibenarkan dan dikuatkan oleh Mengetahui, Cama …………………………. Kepala Desa / Lurah ________________________________ ________________________________ Sumber https://somadrug1.blogspot.com
Kamis, 29 April 2021
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
EmoticonEmoticon